Psoríase e a qualidade de vida dos pacientes

As doenças imunes costumam afetar o emocional dos pacientes e as relações interpessoais. A psoríase é uma, dentre as inúmeras moléstias que afetam o sistema de proteção natural do organismo, com o agravamento de atingir uma das partes mais expostas do corpo, a pele.

Embora a psoríase não afete a sobrevivência, é certo que existe impacto negativo no bem-estar físico e psicossocial do paciente demonstrado pelo detrimento na qualidade de vida. Pacientes com psoríase tem uma redução na qualidade de vida até maior do que aqueles com outras doenças crônicas, pois se sentem estigmatizados, avaliados com base na aparência decorrente da doença, o que corrobora para entrarem em depressão e tentarem suicídio em mais de 5% dos casos.

Todo o estresse psicológico influencia na evolução da doença e na terapia - mais de 60% dos pacientes descrevem o estresse como o desencadeador ou exacerbador da doença - por isso, a intervenção psicológica tem um importante papel no manejo da psoríase, sobretudo quando em paralelo ao tratamento farmacológico produzindo uma significante melhora na severidade da doença.

O uso de terapias mais específicas, especialmente com o advento dos biológicos, permite que alguns pacientes aproximem-se cada vez mais da remissão ou redução substancial da doença o que melhora substancialmente sua qualidade de vida.

A satisfação dos pacientes com o tratamento é geralmente de baixa a moderada. Apenas 27% dos pacientes expressam grande satisfação. Mencionam-se os efeitos colaterais como os maiores aspectos negativos do tratamento, o que é refletido na qualidade de vida do paciente.

Tratamento e cura da psoríase

Não existe cura para psoríase. A estratégia do tratamento é minimizar a severidade da lesão melhorando a qualidade de vida do paciente. Há um grande leque de tratamentos para a psoríase, sendo fundamental primeiramente o diagnóstico diferencial de forma a afastar a possibilidade de outras patologias.

As diferentes opções de tratamento para psoríase variam quanto a modalidade, mecanismo de ação, toxicidade e eficácia.

A escolha da terapia mais adequada é influenciada pela severidade e localização da doença; eficácia, tempo de uso e efeitos colaterais do medicamento; acessibilidade ao tratamento além da preferência do paciente e sua qualidade de vida.

Contudo, atualmente é consenso entre dermatologistas em psoríase que o melhor resultado tem-se ao combinar tratamentos e fazer um rodízio de tipos de tratamentos em cada nova crise.

Quanto ao mecanismo de ação, as terapias para psoríase são formuladas para atuarem em diferentes pontos específicos de sua patogênese:

• Supressão da ativação das células T;
• Bloqueio da estimulação dos receptores de células T ou da co-estimulação;
• Modulação da proliferação de células T;
• Controle da migração e adesão de células T;
• Alteração do balanço de citocinas e neutralização do efeito daquelas circulantes.

A primeira linha de terapia inclui aplicação de agentes terapêuticos tópicos que afetam a proliferação e produção de mediadores inflamatórios envolvidos na patogênese da inflamação na pele. É fundamental também usar diariamente hidratantes ou substâncias que ajudem a manter a pele hidratada e com menos escamas.

Embora o tratamento tópico seja eficiente para muitos pacientes, aproximadamente 20% necessitam de medicamentos sistêmicos adicionais que apresentam potencial para sérios efeitos colaterais como hepato e nefrotoxicidade, teratogenicidade e câncer de pele, o que limita seu uso por longos períodos. Outro problema na administração sistêmica no caso dos corticosteróides é a possibilidade de exacerbar as lesões na pele após o desuso da medicação, por isso esse tipo de terapia é, quando possível, desaconselhada.

Em geral, para casos mais suaves, existem terapias com corticosteróides tópicos, análogos de vitamina D3, retinóides, ácido salicílico, antralina, tazarotene. Já para a doença moderada a severa usa-se foto/quimioterapia, e tratamentos sistêmicos com imunossupressores e biológicos.

Tradicionalmente, a severidade da psoríase é mensurada usando vários score para os sintomas. O sistema de pontuação (score) mais usado na psoríase é o Índice de Área e Severidade da Psoríase (PASI - Psoriasis Area and Severity Index), no qual o corpo é dividido em 4 regiões: cabeça e pescoço, tronco, extremidades superiores e inferiores.

Componentes individuais desse sistema de score, especialmente eritema, infiltração e descamação são usados para os cálculos da pontuação dos sintomas.

Um método comum de avaliação da eficácia das diferentes modalidades de tratamento na psoríase é biopsiar a pele antes, durante e após a terapia. Marcadores de proliferação, diferenciação, inflamação e ativação de células imunes também são usados freqüentemente. Entretanto, é prudente incluir também a percepção do paciente quanto à eficácia da terapia em uso. Visando isso, uma nova forma de mensurar a eficácia da terapia tem sido obtida através da aplicação de medidas da qualidade de vida do paciente (QOL – Quality of Life), as quais são quase sempre avaliadas através de questionários de relato próprio, o que facilita para o paciente.

Prevenção da psoríase

Não se pode impedir que um indivíduo tenha psoríase já que suas causas ainda não estão totalmente esclarecidas e, na maioria dos casos, já nasce com uma programação genética para ter ou não a doença. Entretanto os portadores da doença podem prevenir novas recaídas ou o agravamento das lesões das seguintes formas:

• Evitando o estresse, queimaduras, cortes e traumas na pele;
• Tratando rapidamente das infecções que surgirem, sobretudo da garganta;
• Minimizando o uso de medicamentos que agravam a psoríase, como antiinflamatórios não-esteroidais, antimaláricos, beta-bloqueadores, antidepressivos, imunossupressores e corticosteróides por via oral ou injetável;
• Hidratar diariamente a pele;
• Evitar raspar as lesões, pois o traumatismo é um dos fatores desencadeantes da patologia.

Tratamento tópico da psoríase

A administração de medicamento diretamente sobre a lesão cutânea permite minimizar possíveis efeitos colaterais em outros órgãos e na pele não lesada. Nas formas leves de psoríase, a terapêutica tópica, seja em monoterapia, seja combinada , costuma ser suficiente para o controle das lesões. Nas formas moderadas a graves, o tratamento local, quando associado à fototerapia e/ou à terapia sistêmica, propicia mais conforto ao paciente e acelera a melhora. Tópicos ceratolíticos, emolientes ou umectantes deverão sempre ser incluídos em qualquer programa terapêutico, seja como coadjuvante, seja em alternância com os produtos ativos e nas fases assintomáticas.

Doenças associadas a psoríase

Estudos epidemiológicos mostram que os doentes com psoríase têm um risco aumentado de desenvolver artrite, designada artrite psoriática ou psoríase artropática, síndroma metabólico, doença cardiovascular, depressão, certos tipos de neoplasia e doença inflamatória intestinal.

Stress no desencadeamento da Psoríase

A associação entre os problemas emocionais e a doença cutânea parece clara, contudo, é difícil decidir se a mente influencia a doença ou vice-versa. Usualmente, são ambas verdadeiras.

Tem sido provado que o stress psicológico perturba a permeabilidade da barreira epidérmica o que poderá precipitar alguns distúrbios inflamatórios tais como psoríase.

Critérios de gravidade da psoríase cutânea

Atualmente foram criados novos critérios para a avaliação da gravidade da psoríase, que levam em conta não apenas a extensão do quadro, mas, sobretudo o comprometimento da qualidade de vida do doente:

Psoríase leve

Não altera a qualidade de vida do doente  Acomete até 2% de área corpórea.

Psoríase moderada

Afeta a qualidade de vida do doente. Acomete de 2 a 10% de área corpórea.

Psoríase grave

Afeta de forma significativa a qualidade de vida do doente.  Compromete mais de 10% de área corpórea.

O doente está disposto a correr riscos para melhorar sua qualidade de vida, aceitando tratamentos que possam ter efeitos colaterais importantes.

Outros fatores devem ser considerados na avaliação da gravidade: atitude do paciente em relação à doença, acometimento de áreas especiais (face, mãos e pés, genitais, unhas), sinais e sintomas (febre, sangramento, dor, rigidez articular, prurido).

As psoríases eritrodérmica e pustulosa generalizada são formas graves e exigem a internação do doente. Comprometem o estado geral e podem ser mortais devido às complicações tanto infecciosas como de múltiplos órgãos.

Evolução da psoríase

O Curso da doença é imprevisível. Tende a ser uma doença crónica. Contudo, parece haver uma variabilidade na gravidade com o tempo. Remissões em alguma idade têm sido atingidas em 25% dos casos.

O prurido pode ser grave. A artrite e a doença palmo-plantar podem ser incapacitantes.

Os surtos, nas formas pustular e eritrodérmica, podem causar desequilíbrios hidroelectrolíticos que requeiram tratamentos de suporte.

A psoríase tem sido ainda implicada no aumento do risco de vir a adoptar comportamentos impróprios, prejudiciais à saúde. A depressão e ideação suicida têm sido reportados mais frequentemente em pacientes com psoríase do que em controlos.

Com a excepção da artrite psoriática e psoríase grave, a doença não afecta a longevidade nem o estado geral de saúde.

Diagnóstico da psoríase

O diagnóstico da psoríase em geral é simples e baseia-se apenas no histórico do paciente e sua clínica, mas se necessário pode-se fazer biópsia para confirmação. Os testes laboratoriais não têm grande utilidade, a não ser como auxiliar no diagnóstico diferencial (Sociedade Brasileira de Dermatologia - SDB, 2006).

A observação de características como bordas externas bem delimitadas ou com halo esbranquiçado (sinal de Woronoff); escamas espessas e prateadas (sinal da vela); inflamação; presença de pontos de sangramento após raspagem (sinal do orvalho sangrante ou de Auspitz) são aspectos que auxiliam no diagnóstico diferencial da psoríase.

Sintomas da psoríase

A psoríase costuma começar como uma ou mais pequenas placas que se tornam muito escamosas. É possível que se formem pequenas protuberâncias em redor da área afetada. Apesar de as primeiras placas poderem desaparecer por si só, a seguir podem formar-se outras. Algumas placas podem ter sempre o tamanho da unha do dedo mínimo, mas outras podem estender-se até cobrir grandes superfícies do corpo, adotando uma forma de anel ou espiral.

A psoríase costuma afetar o couro cabeludo, os cotovelos, os joelhos, as costas e as nádegas. A descamação pode ser confundida com caspa grave, mas as placas características da psoríase, que misturam áreas escamosas com outras completamente normais, distinguem-na da caspa. A psoríase também pode aparecer à volta e debaixo das unhas, que aumentam de espessura e se deformam. As sobrancelhas, as axilas, o umbigo e as virilhas também podem ser afetados.

Geralmente, a psoríase só provoca escamação. Nem sequer é frequente a comichão. Quando se curam as zonas cobertas com escamas, a pele adota uma aparência completamente normal e o crescimento do pêlo restabelece-se. A maioria das pessoas com psoríase limitada tem poucas queixas além da escamação, apesar de o aspecto da sua pele poder tornar-se desagradável.

No entanto, há pessoas que sofrem de psoríase extensa (generalizada) ou sentem efeitos graves provocados por esta doença. A artrite psoriática possui sintomas muito semelhantes aos da artrite reumatóide. Em situações muito raras, a psoríase abrange a totalidade do corpo e provoca uma dermatite esfoliativa, na qual toda a pele se inflama. Esta forma de psoríase é grave porque, tal como uma queimadura, impede que a pele cumpra a função de barreira protetora contra as lesões e a infecção. Noutra forma pouco frequente de psoríase, a psoríase pustulosa, formam-se nódulos grandes e pequenos cheios de pus (pústulas) nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. Em alguns casos estas pústulas espalham-se por todo o corpo.

A psoríase pode surgir sem motivo aparente, ou então derivar de uma queimadura solar grave, de uma irritação da pele, do uso de medicamentos como os betabloqueadores e o lítio. As infecções estreptocócicas (especialmente nas crianças), as contusões e os arranhões também podem estimular a formação de novas camadas.

Fatores desencadeantes/agravantes da psoríase

Existem diversos Fatores desencadeantes/agravantes da psoríase, nomeadamente:

Fatores locais:

• Trauma: todos os tipos de trauma têm sido associados (físico, químico, elétrico, cirúrgico, infeccioso, inflamatório, escoriação das lesões)
• Luz solar: o sol em geral melhora a psoríase. Entretanto ela pode ser agravada via fenômeno de Koebner se houver exposição solar aguda e intensa.

Fatores sistêmicos:

• Infecção: infecção estreptocócica de orofaringe está associada à doença aguda, eruptiva, conhecida como psoríase gotada. Algumas evidências de colonização estreptocócica subclínica pode estar associada a psoríase em placas refratária.
• HIV: aumento na atividade da doença em pacientes HIV positivos. Piora no início da infecção e tende a melhorar nas formas avançadas.
• Drogas: muitos medicamentos tem sido associados ao aparecimento e piora da psoríase - Lítio, retirada de corticóide sistêmico, beta bloqueadores, antimaláricos, antiinflamatórios não esteróides.
• Fatores psicogênicos/emocionais: muitos pacientes referem um aumento na intensidade da psoríase com estresse psicológico. A relação causa-efeito não está muito clara.
• Tabagismo: em tabagistas existe um risco aumentado para psoríase em placas crônica.
• Álcool: é considerado um fator de risco para psoríase, particularmente em homens jovens e de meia idade.
• Fatores endócrinos: a intensidade da psoríase pode flutuar com as alterações hormonais. Ocorrem picos de incidência na puberdade e durante a menopausa. Na gravidez os sintomas podem melhorar ou piorar. Pode ocorrer piora no período pós-parto.

Causas da psoríase

O insulto primário que inicia a doença nem sempre é claro.

As evidências apontam para uma predisposição genética no desenvolvimento da psoríase (o risco é de 35% se história familiar positiva; Gêmeos monozigóticos: 70 vs 20%; % risco se progenitores afectados: 4%-0 / 28%-1 / 65%-2).

Foram identificados numerosos factores implicados na activação (“triggers”) e agravamento desta doença, nomeadamente:

1. Traumatismo;
2. Stress;
3. Infecção (bacteriana e vírica – tem-se observado frequentemente casos de surtos de psoríase “guttate” pós-estreptocócica em indivíduos HIV+);
4. Clima frio (doentes psoriáticos tendem a melhorar nos meses de verão, possivelmente devido a maior exposição aos raios UV solares e aumento relativo da humidade);
5. Fármacos (Li, ß-bloqueadores, anti-maláricos, corticosteróides, AINE, IFN, IECAs e a terbinafina, têm sido associados ao agravamento da psoríase, ou a um fenómeno chamado erupções psoriasis-like);
6. Hipocalcemia;
7. Comportamentais: tabaco e alcoolismo (o consumo de tabaco (tem sido associado a um aumento no risco e também aumento da severidade da doença. Esta associação tem tido fortes evidências essencialmente em mulheres. A cessação do hábito tabágico diminui esse risco); o alcoolismo tem sido um factor de risco para mortalidade por psoríase. O consumo de álcool diminui a resposta ao tratamento, possivelmente por pouca aderência ao tratamento por parte do doente. O uso concomitante de álcool com o metotrexato nestes pacientes tem sido associado a um aumento na hepatotoxicidade (têm sido reportados casos de transplante hepático devido a hepatotoxicidade ao metotrexato);
8. Factores endocrionológicos (a obesidade: um índice de massa corporal mais elevado também tem sido objecto de muitos estudos e os achados mostram um aumento no risco e agravamento, no entanto ainda não está clara a sua implicação no surgimento da doença).